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大津市特殊検査電話予約制度:診察・検査依頼書(送信票_Wordファイル)
  • 2017年04月01日 
  • ダウンロードPDF(地域連携関係等)
【平成29年4月1日改訂】
大津市医師会会員の診療所から大津市公的5病院へ依頼するための送信票です。
wordファイルですので、入力してご利用ください。
<五病院共通申し合わせ事項>
①検査予約はFAX又は淡海あさがおネットメールで行う。
②前処理をする検査は、検査前の指定日に来院すること。
③受診時、紹介状、検査予約票、保険証を必ず持参し、受付に提出すること。
 また、紹介医で実施した検査の資料(レントゲン写真、心電図、血液検査成績など)を添付すること。
④予約時間厳守(予約時間の30分前に来院すること。)都合で受けらなくなった場合は、必ず連絡すること。
⑤検査結果の報告は、検査当日患者に渡すか、または郵送すること。
(原則として、報告は文書のみで、フィルムその他は添付しない。)
⑥これらの検査は、委託検査ではないので、紹介医は検査料を請求しないこと。